AGRESIONES INFANTILES

Cuando leemos o escuchamos sobre Agresión Infantil, pensamos horrores y hasta enfurecemos pensando en castigar a quienes agreden, pero sabía usted que a veces cuesta identificar esa violencia en nuestras vidas, pues la agresión a los niños va disfrazada en nuestras propias palabras o acciones. 

Puede estar oculta en una frase áspera, en una mirada fría, en un pellizco, en un empujón, en un aprentón de mano o brazo.

A observado a algun adulto lastimar a un niño en un supermercado, parque, Banco… sin golpes? yo sí, es muy común ver la agresión verbal en tono de voz bajo hacia los niños, excusas hay muchas, pero ver la cara de angustia y sosobra de los niños es generador de ira por parte del espectador.

Queremos que los niños se comporten “bien” cuando salimos a hacer diligencias, a cenar o a una reunión, pero si no se les ha enseñado desde la casa qué es lo que esperamos que hagan, por supuesto que al sentirse libres van a hacer lo que quieran.

Los límites se introducen desde que el niño o la niña nace, un niño con límites es un niño feliz, seguro de sí mismo y capta rápido lo que se le pide, pero cuando dejamos que los niños hagan a su antojo dentro de la casa, no esperemos que al salir se comporten como”queremos”. 

Hablamos de límites, no de agresión, muchos confunden que etablecer límites NO implica golpear, implica hablar claro y ser constante en lo que se les pide. Si decimos NO, lo mantenemos y si decimos SI lo cumplimos. Si como padres no somos constantes en el proceso de implementación de límites, no esperemos MILAGROS de nuestros hijos.

 

Recordemos, que los niños y las niñas son eso NIÑOS (AS), que aprenden por medio de la experimentación y por medio de la observación, así que muchas veces su comportamiento se debe a eso, ellos no saben lo que es ser cohibido, por el contrario quieren aprender experimentando de todo, sin importar las consecuencias, lo único que necesitan es una guía por parte de los adultos y muchas explicaciones.

Así que cada vez que usted:

• hable a gritos a su hijo eso se llama AGRESIÓN
• hale de sus cabellos, también se llama AGRESIÓN
• aprete fuerte su mano mientras caminan, es AGRESIÓN
• le tire un objeto, eso es AGRESIÓN
• lo ridiculice frente a otras personas o incluso estando solo, es AGRESIÓN y Verbal
• le hable al oído pensando que así nadie lo escucha y observa que la cara del niño cambia a pánico eso es AGRESIÓN

Muchas veces somos el reflejo de nuestra crianza, pero recuerde cómo se sentía cuando sus padres o quienes le cuidaban hacían esto con usted, es muy seguro que aún ahora siendo mayores, genere angustia y ansiedad, pues eso mismo esta generando en su hijo, hija o hijos. 

Cuando vea en la televisión, escuché en la radio, o mire en una pancarta información sobre agresión infantil, recuerde que hay muchas maneras de AGREDIR, no sólo la sexual, y aún peor somos generadores de agresión muchas veces por muchos motivos en nuestro hogar y con lo más precioso y amado que Dios nos ha dado, nuestros HIJOS (AS).

Por favor, cuando sienta que la sangre le esta subiendo por un comportamiento del niño o la niña, pida a Dios serenidad para actuar de manera inteligente pero sobretodo con amor.

Aprenda a hablar con sus hijos, y explicarle que espera de ellos para X actividad, y cuando lo haga póngase a su altura.

Investigue, estudié, lea sobre la importancia y cómo poner límites en nuestro hogar para así evitar convertirse en un AGRESOR INFANTIL.

ESTOS CELOS QUE ME MATAN

Los celos son una respuesta emocional compleja y perturbadora, que surge cuando una persona percibe una amenaza hacia algo que considera como propio. Comúnmente se denomina así a la sospecha o inquietud ante la posibilidad de que la persona amada nos reste atención en favor de otra. También se conoce así, al sentimiento de envidia hacia el éxito o posesión de otra persona.

LA PSICOPATOLOGIA DE LOS CELOS

La Psicología actual explica que los celos son la respuesta natural ante la amenaza de perder una relación interpersonal importante para la persona celosa. Los celos parecen estar presentes en todas las personas, indistintamente de su condición socio-económica o forma de crianza y manifestarse en personalidades que aparentemente parecían seguras de sí mismas. Una característica que parece destacarse en las personas celosas es tener rasgos de egoísmo. Los celos también tienen relación con la vergüenza que es una respuesta natural del organismo. Muchas de ellas, una vez que los padecen, se sorprenden de si mismas ya que ni siquiera sospechaban que los padecieran. Los celos pueden ser sanos cuando lo que se demanda es algo que se debe hacer sobre una base de equidad en la pareja; sin embargo acudir a este tipo de conducta refleja carencias personales muy profundas.

El celo carnal se expresa cuando se hacen demandas inapropiadas y cuando ejercen sentimientos enfermizos porque las demandas no son satisfechas. Este sentimiento refleja una cierta inseguridad emocional por perder dominio o sentir menoscabo en una relación interpersonal. Los celos se manifiestan ante la aparición de una situación o persona que el yo-interno clasifica como mucho más dominante y competitiva. Los celos provocan que el sujeto que los padece, se sienta vulnerado y ejerza un sobredominio de la persona objeto del celo, atrapándola en una red de cirscuntancias opresivas tales como privarla de la libertad, aislarla, seguirla al trabajo, revisar sus relaciones externas, buscar una evidencia de traición etc.

Además de las circunstancias causadas por el libre albedrío que todo el mundo tiene, es la cuestión principal de los celos de origen psicológico. Los estudios de Egene W. Mathes, de la Western Illinois University, quien realizó experimentos de campo para comprobar las hipótesis de Greg White respecto a los celos, la persona "celosa" (A) siente celos en su relación con la persona "celada" (B) al aparecer el "intruso" (C) - que puede ser otra persona o circunstancia - debido a dos razones fundamentales:

1. la pérdida de la relación representaría la pérdida de las recompensas y beneficios que dicha relación reportaba: la persona celosa ya no podrá compartir momentos de buena calidad o gratos con la persona celada: ya no conversarán, jugarán, o dormirán juntas, por ejemplo.
2. la pérdida merma la seguridad en sí mismo o autoestima: para la persona celosa (A), la persona celada (B) habría de elegir entre ella (A) y el "intruso" (C) y habría optado por el último (C), lo que sugeriría que (C) es más importante o mejor que (A).

Este "intruso" (C) puede ser otra persona (por ejemplo el nacimiento de un nuevo hermano en el contexto familiar), o alguna situación externa (por ejemplo cuando la esposa ingresa a trabajar por primera vez y dedica menos tiempo al hogar, o surge una buena amistad a (B).

Esta situación entre (A) y (B) puede ser creada también por el entorno de trabajo, amistades o familia, aunque no tengan un interés directo en la relación entre ambos (envidia).

Frecuentemente cuando hablamos de personas celosas nos encontramos un perfil definido por la pasión, la ansiedad, el neuroticismo e incluso algo de sadomasoquismo. Estas personas tienen un profundo sentimiento de abandono, que la otra persona se ha reído de ellos y sus sentimientos, que los han utilizado …todo esto les puede llevar del amor al odio en cuestión de segundos y el objeto de su amor pasa a ser el objeto de su actual odio. Cuando se llega a esta situación es cuando se pueden producir las agresiones físicas y psicológicas.

Los celos mal llevados al extremo constituyen una patología fuertemente autodestructiva; el sujeto que padece esta enfermedad "vive" en un estado de infelicidad, en función de sus miedos y sospechas de engaño, muchas veces completamente infundados y prácticamente no acepta otra condición de verdad que no sean las evidencias que confirman su inseguridad en la relación. Los celos patológicos pueden manifestarse indistintamente en hombres o mujeres.

Los celos causan mucha angustia e infelicidad y aún provocar el daño al ser objeto del celo, incluso hasta provocar una respuesta física de agresión desmedida terminando, en la reclusión (secuestro), en el asesinato o agresión física.

 Este nivel de celo es muy difícil de curar y las personas que lo padecen tienen grandes posibilidades de llegar a situaciones extremas si no se someten a un especialista. Existen países como España que han tomado medidas en el asunto debido a la gran cantidad de casos de violencia doméstica causada por los celos. La cura está basada en la recuperación de la confianza en la relación de pareja y de la seguridad de si mismo reconociendo el espacio vital que toda pareja debe tener y que no debe ser invadido por el otro.

La prevención está relacionada con el aprendizaje durante la infancia de los valores de la tolerancia, el respeto y el reconocimiento de los derechos del otro. Además también pueden prevenirlos una buena comunicación en la pareja. Una vez desarrollados los celos, la terapia psicológica puede ser muy útil si es que no hay una patología subyacente, como el alcoholismo. Si hay una patología subyacente, la terapia psicológica debe abordarla. En los casos de delirio, el enfoque es farmacológico.

¿CELOS SIN PAREJA?

En algunos casos se puede sentir celos sin estar en pareja; puede ser de un compañero/a de trabajo o escuela de quien se tenga cierta atracción. Es uno de los problemas sentimentales más comunes entre la adolescencia y la juventud. Pero durante la preadolescencia se da un fuerte paso, es decir, se ponen en práctica los descubrimientos anteriores, aparecen las fantasías sexuales, los genitales se definen, etc; pasan a menudo períodos en que desean compañía y otros en los que prefieren la soledad y el aislamiento. Se es muy frágil en su relación con los demás, porque internamente no se siente seguro de casi nada. Su autoestima puede ser fácilmente herida, y necesita sentirse aceptado por sus seres queridos. El miedo al rechazo o a la exclusión, y la búsqueda de aceptación por todos los medios son dos aspectos esenciales de este período, durante el cual se van a determinar muchas de sus conductas, que puede llegar a transgredir las normas impuestas por la familia. El modelo grupal sustituirá a los valores representados por los padres, a los que se enfrentará para poder seguir formando parte de su grupo de amigos. Las relaciones amorosas ocupan buena parte de su tiempo y espacios mentales, ya que ser escogido y amado le produce una enorme gratificación personal y eleva su autoestima. Cuando vive situaciones de celos, exclusión y abandono, experimenta un enorme sufrimiento, aunque más adelante su capacidad de reacomodación emocional le permita volver a la carga y buscar otros acompañantes.

CELOS CON PAREJA

Los celos en la pareja abarcan un amplio espectro de la vida, podemos tener celos de nuestro hermano, de un amigo o amiga, de un compañero, de nuestra pareja...de todo lo que nos podamos imaginar. Por supuesto que los celos en sí mismos no tienen por que suponer un problema, lo que realmente si es perjudicial es cuando se pasa de la normalidad a la patología.

Aunque en esta sección nos centraremos en los celos de pareja.

El eje que mueve le motor de los celos suele ser el sentimiento de posesión que se tiene por una persona, en este caso la pareja. Pero ese motor tiene una serie de engranajes como puede ser nuestro temor incontrolado por perder al ser amado. Nuestra baja autoestima que nos hace pensar que no valemos lo suficiente y que en cualquier momento puede aparecer una tercera persona con mejores cualidades que nosotros y nos arrebate nuestra pareja.

Entonces, puede que revivamos aquel momento donde nuestra antigua media naranja nos traicionaba con otra persona y asalta a nuestra cabeza la pregunta de: "si me pasó una vez ¿porqué no me puede pasar otra?".

Pues llegados a este punto, es momento de pararnos y pensar, evaluar de la forma más subjetiva posible lo que está pasando.

Los celos en la pareja se dan por varias razones, y estas pueden ser; la baja autoestima, la falta de confianza en uno mismo, si hemos vivido escenas de celos entre nuestros padres, por traiciones vividas en el pasado y sobre todo se dan en personalidades histriónicas, paranoides y narcisistas. Con esta información podemos clarificar algo nuestro problema, sabremos si es por nuestra falta de seguridad en nosotros mismo o cualquiera de las otras posibilidades.

Ya hemos dado un gran paso para alcanzar nuestra tranquilidad y la de los que nos rodean.

Si nos acercamos a la psicología evolutiva esta nos dirá que los celos permiten la edificación de las relaciones monógamas con un grado de fidelidad, por lo tanto podemos decir que los celos funcionan como un mecanismo de defensa de tipo emocional y se utiliza para garantizar de algún modo la permanencia de la pareja y resguardan la relación de actuales o posibles intromisiones por parte de terceros. El problema viene cuando este mecanismo de defensa se nos va de las manos y comenzamos a ver peligro donde no hay absolutamente nada amenazante. 

¿QUIERES APRENDER A CONTROLAR LOS CELOS? ¡TOMA NOTA DE LOS TIPS QUE SE TE PRESENTAN A CONTINUACION!

1. Piensa que tu pareja te quiere tal y como eres. Para aceptar ese amor que te tiene debes amarte primero tú también, así la comparación con los demás disminuye y tendrás menos propensión a sentir celos. Acéptate más, trabaja la autoestima. Según los especialistas, el perfil psicológico de la persona que siente celos se relaciona muy frecuentemente con la baja autoestima y la inseguridad.
2. Es importante que fomentes tu propia vida personal, con tus aficiones y proyectos. Cuando una persona se vuelve más autónoma y creativa la probabilidad de que los celos se produzcan es menor. Y aumenta la comprensión hacia las actividades que realiza el otro. Tu pareja es una persona, no tu propiedad, y el excesivo control necesita dejar espacio a la mutua confianza.
3. Cuando te asalten dudas primero cálmate y luego habla sobre ellas. Identifica si existen razones justificadas para sentir celos, y si son ciertas comunícaselas a tu pareja con pruebas en un tono conciliador. Se trata de saber qué ocurre en realidad y de cotejarlo con tu percepción, que puede ser errónea. Comunica tus sentimientos especificándole claramente las conductas que te hacen sentir así.
4. Aprovechen para fortalecer el diálogo continuo, la confianza y el contacto amoroso: serán herramientas muy útiles para superar el desencuentro y los celos.
5. Acepta que estás sintiendo celos y recapacita sobre sus causas. ¿Son celos por comparación y miedo a ser reemplazado? Ármate de valor, confianza y comprensión para aceptar la realidad, pero haz un esfuerzo especial en ahuyentar los pensamientos irracionales. Instálate en el presente y si sufres un cuadro agudo de celos o te sientes incapaz de gestionarlo sin ayuda acude a la consulta psicológica.
6. Pon atención a la frecuencia con que aparecen problemas de celos en tu relación sentimental. Si en una pareja los celos son permanentes, éstos tienden a desgastar y perturbar la relación afectiva, porque surge el reproche, el reclamo, la exigencia y la presión continua hacia el ser querido.
7. Presta atención a las siguientes señales de alarma:
   • ¿Necesitas controlar todos los movimientos de tu pareja?
   • ¿Cada vez soportas peor a sus amistades?
   • ¿Le reprochas continuamente sobre su forma de vestir o comportarse?
   • ¿Crees saber más sobre las intenciones, pensamientos, etc… de tu pareja que ella misma?
   • ¿La necesidad de tenerle sólo para ti se ha acentuado en los últimos tiempos?
   Si respondiste afirmativamente a la mayoría de las preguntas seguramente estás siendo víctima de un ataque de celos.

FAMILIAS DE CONSUMIDORES ABUSIVOS DE ALCOHOL

El abuso de alcohol es uno de los problemas de la atención primaria más serio y más subestimado. La mayoría de las veces no se consulta abiertamente por un problema de alcohol sino que, los problemas por los que consultan los bebedores excesivos y alcohólicos o sus familias son por problemas somáticos (traumas agudos, disfunción sexual, síntomas gastrointestinales, trastorno del sueño, depresión), o por problemas psicosociales (agresividad en la familia, riñas...) o laborales (no asistencia al trabajo los lunes, etc.). Es importante la detección precoz de los bebedores excesivos, los cuales no tienen clara la diferencia entre el consumo social de alcohol y el abuso del mismo. Al realizar la historia clínica y al menos cada dos años se debe preguntar a los pacientes sobre su consumo de alcohol y si hay un consumo excesivo realizar el test de Cage que con sólo 4 preguntas nos permite valorar si ya hay un problema de alcoholismo.

En pacientes consumidores abusivos de alcohol que acuden a la consulta del médico de familia, éste se debe centrar primero en el problema por el que acude el paciente y si sospecha un problema de consumo abusivo de alcohol, relacionar el síntoma con el consumo de alcohol. También se puede aconsejar antes de someter al paciente a pruebas para diagnosticar otras posibles causas de sus síntomas, que intente pasar al menos dos semanas sin beber, y pasado este tiempo acudir de nuevo a la consulta del médico, a ser posible acompañado de un familiar.

Durante los últimos años se ha reconocido cada vez más la importancia que tiene la familia en la compresión y tratamiento del alcoholismo. Por otra parte, el alcoholismo se transmite de una generación a otra y por ello es importante indagar este aspecto en la realización del genograma de un paciente, sobre todo si se sospecha que puede ser bebedor excesivo. Frecuentemente encontraremos que pacientes alcohólicos tienen mujeres que son hijas de madres cuyo marido también lo fue.

El alcoholismo es una enfermedad grave que afecta a todos los miembros de la familia. A menudo provoca problemas o rupturas familiares importantes, tanto del matrimonio como de malos tratos a los niños y numerosos problemas de salud mental y físicos. Se debe plantear a la familia que el paciente tiene un problema con el alcohol, mejor que como alcoholismo, y dejar claro que se trata de una enfermedad en la cual es importante la participación de todos para poder superarla.

El alcoholismo es un trastorno biopsicosocial complejo que requiere un enfoque especializado y multidisciplinario tanto para el paciente como para su familia. Por este motivo, el objetivo principal del médico de atención primaria debe ser el facilitar la derivación del paciente y su familia a un programa estructurado de tratamiento de alcoholismo y ofrecer apoyo y seguimiento durante todo el tiempo que dure el proceso de desintoxicación.

El alcoholismo es un trastorno crónico que a veces perdura toda la vida y las recaídas son comunes por lo que el médico tiene un papel de animar al paciente y a su familia a no desmoralizarse si el paciente vuelve a beber. El profesional sanitario puede aliarse con la familia y explicarle que acuda a la consulta ante el primer indicio de que el paciente ha vuelto a beber. Esta consulta es preferible hacerla con el paciente y se deben evitar las críticas y animarle, felicitándole por haberse abstenido el tiempo que lo hiciera y explicarle que las recaídas son comunes y que es importante intentar de nuevo la abstinencia del alcohol lo antes posible. Se puede aprovechar para valorar si en la familia hay pautas familiares disfuncionales y tratar de derivar a un tratamiento de terapia familiar para tratar de corregir éstas.

A veces, el problema del alcoholismo lo consulta un familiar y el paciente no acepta el diagnóstico y se niega a ser evaluado por un especialista. Esto es una forma de defenderse del problema mediante la negación y se engañan creyendo que ellos "controlan" su adicción. En estos casos puede ser útil proponer al paciente un período de prueba de dos semanas de abstinencia y que acuda con un familiar a la consulta pasado este período y si no ha sido capaz de llevarlo a cabo replantear el abordaje de su consumo excesivo de alcohol. Algunas personas que abusan del alcohol de forma episódica, pueden ser capaces de mantener una abstinencia de dos semanas y entonces es preciso evaluarles después de un período de abstinencia más largo para conseguir que el paciente y sus familiares reconozcan que el primero ya no puede controlar la bebida y que es necesario el tratamiento.

La interrelación entre la persona alcohólica y los que con ella conviven originan muchas tensiones y emociones generalmente negativas, que en principio el propio afectado y la familia se resisten a relacionar con la ingesta de bebidas alcohólicas. En la literatura¹⁷ se define la "codependencia" como un "patrón de vida disfuncional, que emerge (en convivencia con alcohólico/a) en una familia y con las características de nuestra cultura, que detiene o modifica el desarrollo de la identidad del codependiente-adicto. El resultado final puede llegar a ser una sobrerreacción hacia lo que está fuera del codependiente y una baja sensibilidad hacia lo que está dentro de él. Se establece una relación interpersonal patológica, sea de pareja, parental o filial. La actitud fundamental consiste, durante un largo período de tiempo, en un intento de ayuda al alcohólico, aun a costa del propio sacrificio. Este intento, orientado de una manera enfermiza, conduce a que el codependiente-coadicto se convierta en cómplice de la enfermedad y contribuya a perpetuarla, sin ser completamente consciente de ello. En el fondo el codependiente intenta controlar al afectado, pretende asumir parte de las supuestas responsabilidades del adicto, sin comprender que no son suyas, y se neurotiza porque no puede controlar la enfermedad. Es necesario que el codependiente cuando solicite ayuda del médico, primeramente acepte que existen unas relaciones con la persona alcohólica, que progresivamente han podido sufrir un sesgo hacia lo patológico. El familiar seguidamente ha de darse cuenta de que está tratando con un enfermo con todas las implicaciones que ello entraña, entendiendo al mismo tiempo que éste no es el único paciente. El familiar no debe sentirse culpable o avergonzado, tiene que colaborar en un plan de tratamiento, pero no ser responsable de aquellos aspectos que sólo son de estricta incumbencia del afectado.

En los pacientes con problemas con el alcohol son especialmente útiles las consultas con la familia. Estas consultas de intervención familiar son descritas por McDaniel en su libro. Este autor plantea que están diseñadas especialmente para demostrar las repercusiones negativas que tiene el consumo de alcohol del paciente sobre sus familiares y amigos íntimos. La intervención familiar consiste en conseguir que las personas más cercanas al afectado se enfrenten en grupo, con él o ella para puntualizar las consecuencias específicas de la bebida, incluyendo el deterioro de los vínculos familiares y la pérdida de empleo si no acepta someterse a tratamiento. Tiene que haber un programa disponible para empezar de inmediato el tratamiento. Este abordaje forzado requiere el compromiso de la familia y debe correr a cargo de un terapeuta especializado en este tipo de intervención. El médico de atención primaria puede desempeñar un papel secundario importante en el proceso, pero si no está especializado en la materia, no debe intentar poner en práctica una intervención de este tipo por su propia cuenta. Por lo general, en el momento de la confrontación, el médico plantea las consecuencias del abuso del alcohol al paciente, le anima y le ofrece su apoyo en lo que atañe al tratamiento. Es importante contar también con el compromiso pleno de la familia para llevar a cabo el tratamiento con todas sus consecuencias.

La orientación familiar del problema de abuso de bebidas alcohólicas proporciona al profesional de atención primaria una ventaja en el diagnóstico y tratamiento de los problemas con ellas. Los familiares constituyen los aliados más importante en el proceso de tratamiento, y pueden presionar al bebedor para que se someta a desahabituación del tóxico. El tratamiento de alcoholismo de orientación familiar es esencial para cambiar el contexto en el que surgió el problema y para ayudar a las familias que lo sufren. El reto de la intervención familiar es cómo hacer que, aunque el tratamiento con el paciente alcohólico no llegase a ser un éxito, otros familiares del paciente no caigan en el problema de abuso de alcohol, o no sigan sufriendo las consecuencias.

FAMILIAS DE ENFERMOS MENTALES

En el caso de enfermos mentales crónicos el sufrimiento de la familia a veces es mayor que cuando se trata de un enfermo de otro tipo de enfermedad crónica. El motivo del agravante radica en la dificultad de comunicarse con el familiar enfermo, sobre todo si hay un deterioro a nivel cognitivo o una demencia avanzada. Gran parte de lo comentado anteriormente sobre el abordaje de familias de enfermos crónicos puede ser útil también en estos casos, aunque es preciso individualizar y adaptarse a cada situación particular.

Entre las enfermedades mentales, la depresión es uno de los trastornos que directamente o indirectamente es mayor motivo de consulta en atención primaria. A veces son los familiares los que consultan ante la tristeza, astenia, apatía u otros síntomas que detectan en un familiar. En otras ocasiones, la familia consulta sobre cómo tratar al familiar deprimido.

Se han encontrado pruebas concluyentes de que los factores interpersonales son determinantes tanto en la precipitación como en la resolución de los episodios depresivos. En muchas ocasiones, el inicio del episodio depresivo sobreviene tras ocurrir sucesos estresantes dentro del matrimonio o en la familia. Los estudios indican que las personas deprimidas cuyos familiares muestran un alto índice de comentarios críticos tienen un mayor índice de recaídas aquellas cuyas familias que muestran bajos niveles de crítica.

Cuando un paciente es diagnosticado de depresión conviene explorar los factores interpersonales dentro de su familia, y también en otros ámbitos, que pueden contribuir tanto a mantener los síntomas depresivos como a aliviarlos. Si han acudido a la consulta acompañados de un familiar aprovecharemos esta misma consulta para recoger más información sobre determinados síntomas depresivos sobre los que el paciente puede no ser consciente. El médico puede hacerse una idea más precisa del papel que pueden tener sus interacciones en la depresión del paciente. Si el paciente ha venido solo a la consulta podemos pedirle que en la próxima consulta nos gustaría le acompañase el familiar que esté más preocupado por él o quien le ofrezca más apoyo. Con frecuencia los cónyuges del paciente deprimido pueden sufrir también una depresión o sentir rabia al no saber cómo actuar en esta situación. Otras veces el comportamiento del cónyuge refuerza que el paciente siga en estado depresivo, sobre todo si se le sobreprotege y el paciente no es capaz de descubrir que puede hacer las cosas por sí mismo. Si la relación de pareja ha sido un determinante en la depresión de uno de los cónyuges, se puede aconsejar iniciar un proceso de terapia de pareja.

La mayoría de las veces puede ser útil realizar el genograma de pacientes con depresión pues ello conlleva que se observen otros familiares que también han tenido depresión u otra patología mental y ayuda a recoger una información del contexto del paciente, que puede ser útil y a veces permite reducir las expectativas terapéuticas.

El médico de familia puede plantear estrategias para cambiar el comportamiento individual e interpersonal, que están contribuyendo a perpetuar la depresión. Lo ideal sería que el familiar más involucrado con el paciente tenga una implicación moderada con él, sea a la vez comprensivo con sus necesidades y respetuoso con su autonomía.

FAMILIAS CON ENFERMOS TERMINALES

El abordaje de familias con enfermos terminales no deja de ser un aspecto más agudizado de la atención a familias con un paciente crónico. En este caso el paciente crónico tiene una limitación en su período de existencia que habitualmente ciframos en 6 meses pero que no es un período de tiempo rígido. Lo que es indudable es que este período de tiempo es vivido con gran intensidad por toda la familia y crea a veces situaciones de mucha angustia y ansiedad. Es fundamental el apoyo a la familia, del médico y de la enfermera en estas situaciones. Hasta tal punto es importante que hay muchos pacientes que desearían morir en casa y podrían hacerlo si la familia contase con los recursos apropiados y supiese que va a tener el apoyo sanitario que precise. Bastaría con hacer un abordaje familiar de la situación y plantear un plan de apoyo acorde con las necesidades del paciente y la familia. El profesional sanitario puede ir abordando el duelo a lo largo de todo el proceso del paciente terminal sin esperar a que se produzca el desenlace final y de esta forma la familia y el paciente se va preparando para abordar la nueva situación.

La muerte de un paciente supone una de las situaciones más difíciles que debe afrontar un médico, pero también puede suponer una de las experiencias más enriquecedoras y de gran intensidad emocional que hay que ayudar a resolver sobre todo en los miembros de la familia que se enfrenta a esta situación. El proceso empieza desde el momento en que hay que comunicar un diagnóstico de una enfermedad terminal al paciente y a su familia. Debe hacerse de forma clara y directa, transmitida con el mínimo de ansiedad en la medida de lo posible, y con un lenguaje sencillo. Concertar una nueva entrevista para hablar y resolver dudas con el paciente y su familia puede ser beneficioso para todos. Hacer el plan con ellos para poder responder a sus necesidades de apoyo y programar con la periodicidad necesaria las visitas tanto por parte del médico como de la enfermera, ayudará a que la familia se sienta acompañada en este difícil proceso y sea capaz de afrontarlo. En algunos casos, será preciso la intervención de la trabajadora social para gestionar los recursos de apoyo (camas articuladas, personal auxiliar del programa de atención a domicilio que acuda para ayudar a la familia unas horas, etc.).

A partir de la noticia de una enfermedad terminal comienza una nueva etapa para la familia y precisa realizar ciertos reajustes en su funcionamiento, procurando que ello no dañe la salud de otro de sus miembros. Los conflictos latentes en la familia pueden aflorar ante una situación límite. El paciente puede querer dar solución a problemas o sentimientos no resueltos en su vida pasada y el médico de familia puede ayudar a facilitar que se resuelvan dichos conflictos. A veces el profesional sanitario se encuentra con que en la familia existe una "alianza de silencio" como puede ser el caso de la mujer del paciente terminal y su familia que, aparte, le expresan al médico su demanda de que no le comunique el diagnóstico al paciente para evitarle sufrimientos mayores; y cuando el médico habla con el paciente a solas éste le dice que ya sabe que tiene un cáncer y que le queda poco de vida, pero que por favor no le diga nada a su mujer para que no sufra. En definitiva toda la familia sabe la verdad y no pueden compartirla, con el sufrimiento que ello supone, debido a esas "alianzas de silencio" en las cuales también quieren implicar al profesional sanitario. Es importante no caer en ese juego y ayudar a la familia a afrontar la situación todos juntos y poder compartir sus miedos y angustias que en estas situaciones es la forma que más va a ayudar a resolverlas.

El médico de familia muchas veces tiene que hacer de mediador entre la familia y el sistema sanitario y los distintos especialistas que han podido atender al paciente cuando ha estado hospitalizado.

Otro tema de interés, en el que el profesional sanitario puede ayudar al paciente y su familia a abordarlo correctamente, es la planificación del tratamiento que desean se realice. No siempre el paciente quiere que se le realicen todos los tratamientos disponibles, sobre todo si el beneficio-riesgo no presenta un balance positivo, como puede ser el caso de algunos tratamientos con quimioterapia, y pueden, el paciente o la familia, optar por llevar una mejor calidad de vida aunque esto suponga que se acorte algo el tiempo de vida. Estas y otras decisiones, con un componente ético importante, muchas de las veces las debe tomar el propio paciente contando con la opinión de sus familiares. En los casos en los que el paciente no puede decidir, la situación ideal sería que hubiese escrito anteriormente la "voluntad sobre su vida". Actualmente hay algunas personas que realizan esto, existiendo ya unas formulas por escrito. En otros pocos casos el paciente ha hablado con algún familiar de cómo le gustaría que se actuase en el caso hipotético de que él no pudiera decidir sobre su vida. Lo habitual es que la familia del paciente incapacitado sea la que tome las decisiones. En cualquier caso el médico ha de ayudar al paciente y la familia a tomar la decisión que crean más conveniente. Para ello es de gran ayuda que sepan que los profesionales sanitarios van a estar siempre a su lado y que tendrán el apoyo que necesiten en todo momento.

Cuando el paciente fallece, dar la noticia a la familia es una situación difícil, que hay que abordar con delicadeza y mostrar su preocupación por ellos. Si se hace así, ayudará a resolver un adecuado proceso del duelo. En el correcto abordaje del duelo de la familia del paciente terminal cuando este fallece, el profesional médico o enfermera que le ha atendido tienen un papel muy decisivo. Esto es especialmente importante en el caso del cónyuge, si lo hay, y sobre todo si es mujer, en cuyo caso el riesgo de presentarse un duelo patológico es mayor. Hay otras situaciones de riesgo de duelo patológico en las que es importante que el profesional sanitario esté especialmente atento y se eviten complicaciones y duelos mal resueltos que favorecen el desarrollo de patología mental.

Como bien decía Bowen "El duelo se expande como una ola a través de todo el sistema familiar". El objetivo de la atención primaria en los casos de enfermedades terminales, muerte y duelo es canalizar este impacto sobre todo en la familia del fallecido para que pueda tener una efecto reparador, y controlar su repercusión para prevenir la aparición de sintomatología en un futuro.