El abuso de alcohol es uno de los problemas de la atención primaria más
serio y más subestimado. La mayoría de las veces no se consulta abiertamente por
un problema de alcohol sino que, los problemas por los que consultan los
bebedores excesivos y alcohólicos o sus familias son por problemas somáticos
(traumas agudos, disfunción sexual, síntomas gastrointestinales, trastorno del
sueño, depresión), o por problemas psicosociales (agresividad en la familia,
riñas...) o laborales (no asistencia al trabajo los lunes, etc.). Es importante
la detección precoz de los bebedores excesivos, los cuales no tienen clara la
diferencia entre el consumo social de alcohol y el abuso del mismo. Al realizar
la historia clínica y al menos cada dos años se debe preguntar a los pacientes
sobre su consumo de alcohol y si hay un consumo excesivo realizar el test de
Cage que con sólo 4 preguntas nos permite valorar si ya hay un problema de
alcoholismo.
En pacientes consumidores abusivos de alcohol que acuden a la consulta del
médico de familia, éste se debe centrar primero en el problema por el que acude
el paciente y si sospecha un problema de consumo abusivo de alcohol, relacionar
el síntoma con el consumo de alcohol. También se puede aconsejar antes de
someter al paciente a pruebas para diagnosticar otras posibles causas de sus
síntomas, que intente pasar al menos dos semanas sin beber, y pasado este
tiempo acudir de nuevo a la consulta del médico, a ser posible acompañado de un
familiar.
Durante los últimos años se ha reconocido cada vez más la importancia que
tiene la familia en la compresión y tratamiento del alcoholismo. Por otra
parte, el alcoholismo se transmite de una generación a otra y por ello es
importante indagar este aspecto en la realización del genograma de un paciente,
sobre todo si se sospecha que puede ser bebedor excesivo. Frecuentemente
encontraremos que pacientes alcohólicos tienen mujeres que son hijas de madres
cuyo marido también lo fue.
El alcoholismo es una enfermedad grave que afecta a todos los miembros de
la familia. A menudo provoca problemas o rupturas familiares importantes, tanto
del matrimonio como de malos tratos a los niños y numerosos problemas de salud
mental y físicos. Se debe plantear a la familia que el paciente tiene un
problema con el alcohol, mejor que como alcoholismo, y dejar claro que se trata
de una enfermedad en la cual es importante la participación de todos para poder
superarla.
El alcoholismo es un trastorno biopsicosocial complejo que requiere un
enfoque especializado y multidisciplinario tanto para el paciente como para su
familia. Por este motivo, el objetivo principal del médico de atención primaria
debe ser el facilitar la derivación del paciente y su familia a un programa
estructurado de tratamiento de alcoholismo y ofrecer apoyo y seguimiento
durante todo el tiempo que dure el proceso de desintoxicación.
El alcoholismo es un trastorno crónico que a veces perdura toda la vida y
las recaídas son comunes por lo que el médico tiene un papel de animar al
paciente y a su familia a no desmoralizarse si el paciente vuelve a beber. El
profesional sanitario puede aliarse con la familia y explicarle que acuda a la
consulta ante el primer indicio de que el paciente ha vuelto a beber. Esta
consulta es preferible hacerla con el paciente y se deben evitar las críticas y
animarle, felicitándole por haberse abstenido el tiempo que lo hiciera y
explicarle que las recaídas son comunes y que es importante intentar de nuevo
la abstinencia del alcohol lo antes posible. Se puede aprovechar para valorar
si en la familia hay pautas familiares disfuncionales y tratar de derivar a un
tratamiento de terapia familiar para tratar de corregir éstas.
A veces, el problema del alcoholismo lo consulta un familiar y el paciente
no acepta el diagnóstico y se niega a ser evaluado por un especialista. Esto es
una forma de defenderse del problema mediante la negación y se engañan creyendo
que ellos "controlan" su adicción. En estos casos puede ser útil
proponer al paciente un período de prueba de dos semanas de abstinencia y que
acuda con un familiar a la consulta pasado este período y si no ha sido capaz
de llevarlo a cabo replantear el abordaje de su consumo excesivo de alcohol.
Algunas personas que abusan del alcohol de forma episódica, pueden ser capaces
de mantener una abstinencia de dos semanas y entonces es preciso evaluarles
después de un período de abstinencia más largo para conseguir que el paciente y
sus familiares reconozcan que el primero ya no puede controlar la bebida y que
es necesario el tratamiento.
La interrelación entre la persona alcohólica y los que con ella conviven
originan muchas tensiones y emociones generalmente negativas, que en principio
el propio afectado y la familia se resisten a relacionar con la ingesta de
bebidas alcohólicas. En la literatura17 se define la
"codependencia" como un "patrón de vida disfuncional, que emerge
(en convivencia con alcohólico/a) en una familia y con las características de
nuestra cultura, que detiene o modifica el desarrollo de la identidad del
codependiente-adicto. El resultado final puede llegar a ser una sobrerreacción
hacia lo que está fuera del codependiente y una baja sensibilidad hacia lo que
está dentro de él. Se establece una relación interpersonal patológica, sea de
pareja, parental o filial. La actitud fundamental consiste, durante un largo
período de tiempo, en un intento de ayuda al alcohólico, aun a costa del propio
sacrificio. Este intento, orientado de una manera enfermiza, conduce a que el
codependiente-coadicto se convierta en cómplice de la enfermedad y contribuya a
perpetuarla, sin ser completamente consciente de ello. En el fondo el
codependiente intenta controlar al afectado, pretende asumir parte de las
supuestas responsabilidades del adicto, sin comprender que no son suyas, y se
neurotiza porque no puede controlar la enfermedad. Es necesario que el
codependiente cuando solicite ayuda del médico, primeramente acepte que existen
unas relaciones con la persona alcohólica, que progresivamente han podido
sufrir un sesgo hacia lo patológico. El familiar seguidamente ha de darse
cuenta de que está tratando con un enfermo con todas las implicaciones que ello
entraña, entendiendo al mismo tiempo que éste no es el único paciente. El
familiar no debe sentirse culpable o avergonzado, tiene que colaborar en un
plan de tratamiento, pero no ser responsable de aquellos aspectos que sólo son
de estricta incumbencia del afectado.
En los pacientes con problemas con el alcohol son especialmente útiles las
consultas con la familia. Estas consultas de intervención familiar son
descritas por McDaniel en su libro. Este autor plantea que están
diseñadas especialmente para demostrar las repercusiones negativas que tiene el
consumo de alcohol del paciente sobre sus familiares y amigos íntimos. La
intervención familiar consiste en conseguir que las personas más cercanas al
afectado se enfrenten en grupo, con él o ella para puntualizar las
consecuencias específicas de la bebida, incluyendo el deterioro de los vínculos
familiares y la pérdida de empleo si no acepta someterse a tratamiento. Tiene
que haber un programa disponible para empezar de inmediato el tratamiento. Este
abordaje forzado requiere el compromiso de la familia y debe correr a cargo de
un terapeuta especializado en este tipo de intervención. El médico de atención
primaria puede desempeñar un papel secundario importante en el proceso, pero si
no está especializado en la materia, no debe intentar poner en práctica una
intervención de este tipo por su propia cuenta. Por lo general, en el momento
de la confrontación, el médico plantea las consecuencias del abuso del alcohol
al paciente, le anima y le ofrece su apoyo en lo que atañe al tratamiento. Es
importante contar también con el compromiso pleno de la familia para llevar a
cabo el tratamiento con todas sus consecuencias.
La orientación familiar del problema de abuso de bebidas alcohólicas
proporciona al profesional de atención primaria una ventaja en el diagnóstico y
tratamiento de los problemas con ellas. Los familiares constituyen los aliados
más importante en el proceso de tratamiento, y pueden presionar al bebedor para
que se someta a desahabituación del tóxico. El tratamiento de alcoholismo de
orientación familiar es esencial para cambiar el contexto en el que surgió el
problema y para ayudar a las familias que lo sufren. El reto de la intervención
familiar es cómo hacer que, aunque el tratamiento con el paciente alcohólico no
llegase a ser un éxito, otros familiares del paciente no caigan en el problema
de abuso de alcohol, o no sigan sufriendo las consecuencias.
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